O STJ (Supremo Tribunal de Justiça) decidiu que o contrato de plano de saúde não pode ser rescindido sem processo administrativo e oportunidade de defesa do cliente. Para ocorrer a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde, ainda que sob a alegação de fraude, é necessário processo administrativo prévio na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O entendimento foi da Terceira Turma, que confirmou a obrigação da seguradora de manter a prestação de serviço, impedindo-a de rescindir o contrato baseada na suposta fraude.
A turma seguiu o voto do ministro Marco Aurélio Bellizze. No caso julgado, a seguradora rescindiu o contrato porque o paciente teria omitido na contratação a existência de doença preexistente, o que caracterizaria fraude. Em 2011, ao necessitar de internação hospitalar, foi constatada a contaminação pelo vírus HIV, ocasião em que ele teria admitido aos profissionais já saber do fato desde 1993, o que foi registrado no prontuário.
O segurado ajuizou ação para obrigar a manutenção do plano de saúde contratado, alegando que não tinha ciência da contaminação quando preencheu a declaração de saúde e que não houve realização de exame prévio. Ele teve sucesso nas duas instâncias.
No STJ, o relator afirmou que, a despeito da possível ciência do segurado sobre a doença preexistente no momento da contratação, a operadora do plano de saúde não pode rescindir o contrato sem a instauração prévia de processo administrativo perante a ANS.
O relator salientou que, nesses casos, havendo indício de fraude por ocasião da adesão ao plano, a operadora deverá comunicar “imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de termo de comunicação do beneficiário”, podendo, ainda, tomar as seguintes providências: oferecer cobertura parcial temporária, cobrar um acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano ou, por fim, solicitar a abertura de processo administrativo na ANS.
Fonte: STJ